En Este Artículo:

Un plan de organización de proveedor preferido (PPO) y un plan de organización de mantenimiento de la salud (HMO) son dos tipos de planes de atención médica administrada en los Estados Unidos. Mientras que un plan PPO ofrece la mayor flexibilidad para los miembros entre los dos planes, los miembros de HMO reciben montos de cobertura de seguro más altos y menos gastos de bolsillo a cambio de más restricciones.

PPO vs. Seguro HMO: miembros

Existen similitudes y diferencias entre los planes de salud HMO y PPO.

Datos sobre los planes PPO y HMO

Cientos de millones de personas están cubiertas por planes de atención médica administrada en los EE. UU. Según un estudio de HealthLeaders, 135 millones de personas estaban cubiertas por una HMO, PPO o un tercer tipo de plan de atención médica administrada, punto de servicio (POS), en 2010. Eso es un aumento de 126 millones de miembros en 2009. También en 2010, más de 66 millones de personas tenían un plan HMO, mientras que 53 millones tenían un plan PPO.

HMO

Un plan HMO proporciona a sus miembros la mayor cobertura de seguro entre los tres planes de atención médica administrada. Los miembros reciben una red de médicos contratados que brindan servicios médicos dentro de su área. Estos médicos brindarán atención médica a las tarifas de descuento negociadas con la compañía de seguros. Al recibir atención dentro de la red, los miembros de la HMO reciben mayores beneficios de seguro que a menudo incluyen sin deducibles y poco o ningún copago. Dado que los servicios médicos de la HMO son prepagos, los miembros están restringidos a recibir atención dentro de la red.

PPO

Los planes PPO ofrecen la mayor flexibilidad y opciones para sus miembros. Los miembros de la PPO, al igual que los miembros de la HMO, reciben una red de proveedores dentro de su área. Al recibir atención en la red, los miembros de la PPO recibirán mayores beneficios de seguro. A diferencia de los miembros de la HMO, los miembros de la PPO no están restringidos a permanecer dentro de su red de proveedores y pueden salir de la red para recibir atención. Todavía recibirán cobertura de seguro para ese tipo de visitas también. Sin embargo, al salir de la red, sus beneficios de seguro disminuirán, mientras que sus costos de desembolso personal, como los deducibles y los copagos, aumentan.

Conceptos erróneos

Los miembros de la HMO deben elegir un médico de atención primaria (PCP) dentro de su red de proveedores. El PCP actúa como portero, coordinando los servicios médicos de sus pacientes y manteniendo bajos los costos de seguro. Lo logran brindando atención general y remitiendo a los pacientes a otros médicos dentro y fuera de la red para las visitas. Sin embargo, los miembros de la PPO no tienen que elegir un PCP y pueden consultar a cualquier médico dentro o fuera de la red a su discreción.

Advertencia

Dado que los precios de los servicios médicos no se negocian entre los médicos que no pertenecen a la red y la compañía de seguros, los miembros de HMO y PPO experimentarán costos de desembolso más altos con menos beneficios de seguro. De acuerdo con la American Heart Association, los miembros de la PPO pueden esperar pagar hasta la mitad de su factura médica en una consulta médica fuera de la red. Los miembros de HMO están en una posición aún peor cuando se trata de visitas fuera de la red. Sin una referencia de su PCP, un miembro de la HMO será responsable del costo total de su visita médica fuera de la red, a menos que se considere una emergencia.


Vídeo: Seguros Medico en EEUU | Parte # 1 - PPO vs HMO